堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱：居民醫(yī)保）籌資標準、保障水平應(yīng)當與全州經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

為統(tǒng)籌推進醫(yī)療保障體系建設(shè)，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《國務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號）、《四川省人民政府關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合工作的實施意見》（川府發(fā)〔2016〕61號），結(jié)合我州實際制定本管理辦法。

　　第一章 總  則

　　第一條  堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，遵循“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱：居民醫(yī)保）籌資標準、保障水平應(yīng)當與全州經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

　　第二條  建立統(tǒng)收統(tǒng)支的州級統(tǒng)籌，居民醫(yī)保基金統(tǒng)一納入州財政專戶，各級執(zhí)行預(yù)決算管理，可建立周轉(zhuǎn)金制度，具體辦法由州人社局會同州財政局制定。

　　第三條  整合原新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。

　　第四條  居民醫(yī)保實行屬地管理，堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，實現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險等制度銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性。

　　第五條  堅持政府主導(dǎo)，部門相互配合，實行目標管理。

　　成立涼山州醫(yī)療保險管理和監(jiān)督委員會，負責(zé)處理全州醫(yī)療保險管理和監(jiān)督工作的重大事項。

　　各縣市政府負責(zé)組織所轄區(qū)域城鄉(xiāng)居民的參保工作，其征收任務(wù)，由州人社局根據(jù)上級下達的目標任務(wù)分解，納入各級政府重點工作目標考核。

　　各級人社部門是本行政區(qū)域居民醫(yī)保的行政主管部門，州醫(yī)療保險管理局負責(zé)居民醫(yī)保基金運行、定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法的制定和執(zhí)行，對縣市經(jīng)辦機構(gòu)進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)、指導(dǎo)和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。縣市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)本轄區(qū)居民醫(yī)保的具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作;

　　財政部門負責(zé)補助資金的籌集和基金運行的監(jiān)督管理；

　　衛(wèi)計部門負責(zé)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)財務(wù)管理；

　　食藥監(jiān)督部門負責(zé)藥品質(zhì)量監(jiān)督管理；

　　民政、殘聯(lián)、扶貧等部門負責(zé)資助困難群眾參保工作；

　　審計部門負責(zé)居民醫(yī)保基金審計監(jiān)督；

　　監(jiān)察、公安、發(fā)改、國土、稅務(wù)、工商、教育等有關(guān)部門按照各自職責(zé)協(xié)同做好居民醫(yī)保工作。

　　第二章 參保與基金征集

　　第六條  居民醫(yī)保的參保范圍為：在涼山州行政區(qū)域內(nèi)的所有城鄉(xiāng)居民（已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的除外），含長期在州內(nèi)居住未在戶籍地參保的居民。上述范圍內(nèi)人員可在居住地憑有效身份證件參加居民醫(yī)保。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與居民醫(yī)保可跨制度轉(zhuǎn)移，但不得重復(fù)參保。

　　第七條  城鄉(xiāng)居民應(yīng)于集中參（續(xù)）保期內(nèi)辦理參保繳費。全日制大中專院校學(xué)生由學(xué)校組織參保繳費，集中繳費期為9月1日至10月30日，其余城鄉(xiāng)居民由戶籍所在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道辦事處組織參保繳費，集中繳費期為10月1日至12月25日。

　　第八條  居民醫(yī)保實行個人繳費與政府補助相結(jié)合為主的籌資方式，按年度定額繳納次年保費，所繳保費納入醫(yī)保基金管理，不予退還。

　　（一）基金來源。

　　1．參保居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

　　2．各級財政補助資金；

　　3．基金利息收入；

　　4．法律法規(guī)規(guī)定的其他收入。

　　（二）繳費標準。

　　在整合城鄉(xiāng)居民過渡期內(nèi)，2017年度參保繳費標準為每人150元。2018年度統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民繳費時間后，原城鎮(zhèn)居民已繳至2018年4月，其繳費標準應(yīng)扣減4個月；過渡期后，當年繳費標準由州醫(yī)療保險管理局根據(jù)政策規(guī)定提出意見并報州人社局、州財政局、州民政局同意后公布并執(zhí)行。

　　（三）財政補助。

　　財政補助由中央、省、州、縣市財政補助構(gòu)成。除中央、省、州財政補助外，剩余部分由縣市財政兜底，州、縣市財政應(yīng)將補助資金納入財政預(yù)算及時撥付到位。

　　（四）特殊困難城鄉(xiāng)居民個人繳費部分補助辦法。

　　1.享受最低生活保障的人（含學(xué)生）、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭中60周歲以上老年人和未成年人以及城鄉(xiāng)無勞動能力、無生活來源、無法定贍養(yǎng)人（扶養(yǎng)人、撫養(yǎng)人）的“三無人員”、建檔立卡貧困人口的個人繳費部分，由政府給予補貼。具體補貼辦法由州人社局、州財政局、州民政局、州殘聯(lián)根據(jù)當年醫(yī)保政策和財力情況另行制定。

　　2.政府補貼對象，如同時具備兩種或兩種以上補貼身份的人員，只享受一種身份的政府補貼。

　　3.上述對象屬于用人單位職工直系親屬的，其個人繳費部分，有條件的用人單位可給予補助。

　　第三章  醫(yī)療保險待遇

　　第九條  堅持權(quán)利與義務(wù)對等原則，連續(xù)參保繳費的，連續(xù)享受醫(yī)保待遇；個人未按期足額繳費的，不享受醫(yī)保待遇。

　　第十條  新參保（新生兒除外）的或已參保又中斷的人員按參（續(xù)）保當年標準補繳保費，且在年末集中繳費期內(nèi)又續(xù)繳次年保費的，從次年1月1日起至12月31日享受醫(yī)保待遇，如僅在年末集中繳費期內(nèi)繳納次年保費的，從參保之日起滿12個月享受醫(yī)保待遇；個人繳費部分由政府全額補貼的，待遇享受期為次年1月1日至12月31日；新入學(xué)的全日制大中專院校學(xué)生待遇享受期為入學(xué)當年10月1日至次年12月31日。

　　第十一條  新生兒醫(yī)療保險待遇：

　　新生兒從出生之日90天內(nèi)住院的，本人已參保的可享受醫(yī)療待遇;本人未參保的，若母親已參加居民醫(yī)保并在待遇享受期的，可隨母親享受住院醫(yī)療待遇并計入其母親基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。

　　第十二條  居民醫(yī)保與職工醫(yī)保可跨制度轉(zhuǎn)移。居民醫(yī)保轉(zhuǎn)入職工醫(yī)保的，按辦理轉(zhuǎn)移時的當年繳費標準進行足額補差后，其居民繳費年限計入職工累計繳費年限；職工醫(yī)保轉(zhuǎn)入居民醫(yī)保的，職工繳費年限直接計入居民繳費年限。跨制度轉(zhuǎn)移時原險種為正常參保的，從轉(zhuǎn)移之日起享受轉(zhuǎn)入險種醫(yī)保待遇。

　　第十三條  居民醫(yī)保基金用于支付城鄉(xiāng)居民符合基本醫(yī)療保險政策支付范圍的住院(含生育)醫(yī)療、大病門診、普通門診費用、大病保險保費及符合政策規(guī)定的其他費用。

　　第十四條  一個自然年度統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元（含普通門診、大病門診、住院醫(yī)療待遇）。今后隨著我州經(jīng)濟發(fā)展水平和醫(yī)療消費的增長作相應(yīng)調(diào)整。

　　第十五條  普通門診待遇：

　　城鄉(xiāng)居民在居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及所屬衛(wèi)生站（所）、全日制大中專院校醫(yī)務(wù)室可納入門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　在一個自然年度內(nèi)參保人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(含一般診療費)人均標準為30元，不設(shè)個人帳戶。超過30元以上累計發(fā)生的門診醫(yī)療費，起付線標準為100元，100元以內(nèi)的由個人全額承擔(dān)，100元以上由醫(yī)保統(tǒng)籌基金按50%支付，最高支付限額為200元。

　　第十六條  參保人員因“危、重、急”癥在醫(yī)院門診或重癥監(jiān)護室搶救，搶救治療病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點醫(yī)院住院繼續(xù)治療的，搶救費用一并納入住院費用按規(guī)定審核支付；搶救無效死亡的，符合政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用全額審核支付；搶救后治愈的，納入普通門診待遇支付。

　　第十七條  大病門診待遇：

　　（一）大病病種。

　　第一類大病病種：糖尿病、高血壓伴有靶器官損害、腦出血及腦梗塞恢復(fù)期、慢性阻塞性肺氣腫、慢性潰瘍性結(jié)腸炎、慢性活動性肝炎、肝炎后肝硬化、銀屑病（頑固性）、支氣管哮喘、慢性青光眼、甲狀腺功能低下、甲狀腺功能亢進、強直性脊柱（椎）炎、舞蹈癥、干燥綜合癥、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、癲癇、帕金森氏癥、精神病、肺心病、高心病、冠心病、風(fēng)心病、矽肺病（非工傷）。

　　第二類大病病種：惡性腫瘤、白血病、地中海貧血、紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、慢性腎功能衰竭、部分器官（腎、肝、肺、骨、骨髓、心臟）移植術(shù)后抗排斥藥物治療、艾滋病、血友病、重癥肌無力。

　　（二）大病門診醫(yī)療待遇。

　　經(jīng)鑒定的第一類大病病種，一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍并與治療該病種相關(guān)的門診醫(yī)療費用，超過普通門診待遇最高支付限額后，由統(tǒng)籌基金支付70%，患一種一類大病的年度最高支付限額為1000元，患兩種及以上一類大病的最高支付限額為2000元。

　　經(jīng)鑒定的第二類大病病種，在一個自然年度內(nèi)在定點醫(yī)院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍并與治療該病種相關(guān)的門診醫(yī)療費用視同住院費用，不分醫(yī)院級別支付比例為80%。

　　第十八條  住院醫(yī)療待遇：

　　參保居民在定點醫(yī)院住院治療，超過起付標準以上符合基本醫(yī)療保險支付范圍的費用，實行單次結(jié)算，按以下標準進行支付。

　　（一）起付線標準。

　　參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院治療的三級醫(yī)院為500元、二級及以下醫(yī)院為400元、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為100元。因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或探親、旅游等發(fā)生“危、重、急”癥在統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的不分醫(yī)院級別州外省內(nèi)為1000元，省外為2000元。建檔立卡貧困戶參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)住院治療免扣起付線；經(jīng)鑒定為第二類大病病種和精神病的，一個自然年度內(nèi)只扣一次起付線。

　　（二）支付比例。

　　參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)住院治療的三級醫(yī)院為70%、二級及以下醫(yī)院為80%、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）為90%。

　　因轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或探親、旅游等發(fā)生“危、重、急”癥在統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的按醫(yī)院級別在上述標準上進行下調(diào)：已辦理備案手續(xù)的，州外省內(nèi)下調(diào)10%，省外下調(diào)20%；未辦理備案手續(xù)或不能提供相關(guān)證明材料的不分省內(nèi)外下調(diào)30%。

　　長期在州外居住并經(jīng)申請辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)一年及以上或因勞務(wù)派遣外出務(wù)工在州外住院治療的，享受參保地統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)醫(yī)療待遇；備案時間未達一年以上在州外住院治療的，按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院政策執(zhí)行。

　　中藥飲片、中醫(yī)診療治療項目支付比例提高5%。

　　與我州各醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議并實現(xiàn)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院，視同本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)院。

　　建檔立卡貧困戶參保人員其他醫(yī)療待遇根據(jù)國家、省當年度相關(guān)政策由州人社局、州財政局另行制定。

　　第十九條  國家、省有規(guī)定的特殊病種按國家、省的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十條  參保人員醫(yī)療費的支付范圍按照《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）、《涼山州基本醫(yī)療保險診療項目》《涼山州基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目》和《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》（按《藥品目錄》的甲、乙類進行歸類）（以上簡稱“三大目錄”）。住院期間使用乙類藥品個人先行自付10%，使用基本醫(yī)療支付部分費用的診療項目、血液費個人先自付20%。使用醫(yī)用材料和進口藥品的實行按單價分段個人自付：10000元及以下的，個人自付20%;10001元至30000元，個人自付30%；30001元至50000元，個人自付40%；50001以上的，個人自付50%。（以上“三大目錄”若國家、省、州有調(diào)整的按調(diào)整后的執(zhí)行）。

　　第二十一條  下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

　　（一）打架斗毆、吸毒等違法犯罪行為所致傷病的。

　　（二）交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等應(yīng)由第三人承擔(dān)醫(yī)療費賠償責(zé)任的部分。

　　（三）自傷、自殘、自殺（精神病人除外）、性傳播疾病（艾滋病母嬰傳播除外）。

　　（四）各種不育（孕）癥、性功能障礙、計劃生育等。

　　（五）在非定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)（危、急、重癥除外）就醫(yī)的。

　　（六）在國外或者港澳臺地區(qū)就醫(yī)的。

　　（七）按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。

　　第二十二條  因意外傷害發(fā)生的住院費用，需如實履行相關(guān)手續(xù)，無舉報、無異議、無第三方責(zé)任人的方能納入審核支付。

　　第四章  醫(yī)療服務(wù)與費用結(jié)算

　　第二十三條  參保的城鄉(xiāng)居民就醫(yī)實行定點醫(yī)院管理。對原新農(nóng)合定點的醫(yī)院按人社相關(guān)要求進行復(fù)查驗收，對符合條件的醫(yī)院納入定點管理。逐步建立健全智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)，充分利用信息化手段加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

　　第二十四條  確因技術(shù)、設(shè)備等條件有限不能診治需轉(zhuǎn)入上級定點醫(yī)院治療的，原則上按醫(yī)院級別逐級辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)并備案；州外長期居住人員應(yīng)持異地長期居住證明和社會保障卡或身份證到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)；因探親、旅游等發(fā)生“危、重、急”癥的參保患者，出院前應(yīng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。

　　第二十五條  參保人員在州內(nèi)定點醫(yī)院及州外與我州直接聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院發(fā)生的就醫(yī)費用實行聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，需個人承擔(dān)的部分，由個人與就醫(yī)醫(yī)院結(jié)算；需醫(yī)保基金承擔(dān)的部分，由醫(yī)院與就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

　　在未實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)院就醫(yī)和因“危、重、急”癥在非定點醫(yī)院就醫(yī)或其它原因未直接結(jié)算的，由個人全額墊付后在該筆醫(yī)療費用發(fā)生的次年3月20日前，持社會保障卡或身份證、原始發(fā)票、出院證、住院費用清單、病歷復(fù)印件等資料，到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核支付。

　　第二十六條  參保居民大病門診、普通門診統(tǒng)籌金限本人當年內(nèi)使用，余額不結(jié)轉(zhuǎn)、不繼承。

　　第二十七條  醫(yī)保支付方式應(yīng)逐步實行總額控制、按病種、按人頭、按床日等相結(jié)合的綜合付費方式。建立醫(yī)療費用控制激勵約束機制，實行節(jié)余獎勵、超支分擔(dān)。

　　第二十八條  醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)實行按月結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)每月10日前，將上月應(yīng)當由居民醫(yī)保基金支付的費用報所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按月按進度撥付。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)每月應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用進行抽查審核，對符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，支付應(yīng)付費用的90%，其余10%作為保證金待年度考核后，根據(jù)考核情況予以撥付。

　　第五章  基金監(jiān)管與法律責(zé)任

　　第二十九條  居民醫(yī)保基金納入財政專戶，全州統(tǒng)一管理，實行“收支兩條線”的管理模式，任何部門、單位和個人不得截留、擠占和挪用。

　　第三十條  居民醫(yī)保基金執(zhí)行國家統(tǒng)一的社會保險基金財務(wù)制度、會計制度。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強居民醫(yī)保基金會計核算、基金收入和撥付管理，按規(guī)定編制報送基金會計月報、季報、年報等。

　　第三十一條  基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法按國務(wù)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第三十二條  對定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)療保險基金支出等違法違規(guī)行為的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按《社會保險法》和《服務(wù)協(xié)議》等有關(guān)規(guī)定處理，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。

　　第六章  附  則

　　第三十三條  本辦法實施當年，原新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民參合（保）人員按屬地管理原則自動轉(zhuǎn)入當?shù)爻青l(xiāng)居民醫(yī)保，從轉(zhuǎn)入之日起連續(xù)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇。

　　第三十四條  各級政府要統(tǒng)籌安排、切實保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作經(jīng)費，納入同級財政統(tǒng)籌安排并及時撥付到位。

　　第三十五條  本辦法在實施過程中，可根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的實際運行情況，按照國家、省的有關(guān)規(guī)定進一步完善政策措施，不斷提高參保人員的醫(yī)療保險待遇，具體調(diào)整意見由州人社局、州財政局等部門提出方案報州政府批準后實施。

　　第三十六條  原政策與本辦法不相符的，以本辦法為準。國家、省出臺新政策時按新政策執(zhí)行。

　　第三十七條  本辦法由州醫(yī)療保險管理局負責(zé)解釋。

　　第三十八條  本辦法自發(fā)文之日起執(zhí)行，有效期五年。